高质量根管治疗的十个重要因素

高质量根管治疗的十个重要因素根管治疗经过近20年的迅速发展，已成为一项独立、成熟的口腔技术科学。

根管治疗的成功取决于医师对牙髓病学的了解，正确的诊断，根管系统的清洁、消毒和充填。

整个疗程可以一次完成，也可能需要反复多次，每次一般需要1至2个小时。

怎样才能在最短的时间内达到最佳的效果是每个临床医师都在想探讨的问题。

在这里，我将和大家分析当今世界先进国家常用的高效根管治疗十个重要理论、技术和器材。

根管治疗前的修复治疗在进行根管治疗前，适当的“术前修复”是非常重要的。

在修复过程中，医师可以彻底了解牙齿的底层结构，评估治疗难度和可行性，确定患牙是否有修复价值，否则可能在完成根管治疗后，才发现所治疗的牙齿是不能修复的。

根管治疗前亦需要先把患牙内所有龋坏组织清理干净及修复过来，这有助于感染的控制，因为这些龋坏组织含有大量微生物，可增加根尖周炎感染的机会，一次在开髓前对患牙进行彻底清理是非常重要的。

修复后的牙齿能方便使用有效的冲洗措施和简化暂封物，如Cavit，IRM等的耐用性不高，使的术前修复能提高它们的稳固和封闭性，防止微渗漏的发生，从而减少根管系统在感染的机会。

使用橡皮障有助于隔离术区，使用有效的冲洗措施和减少根管系统在感染的机会。

但是由于牙齿结构的丧失和，影响橡皮障的放置，如无法固定橡皮障夹，这时候应考虑通过适当的修复是橡皮障夹获得更好的固定。

另外，可在患牙上粘结临时牙冠或不锈钢牙圈(正畸代环)，这不仅能使橡皮障夹能成功固位，还可以在治疗过程中对根管内药物和暂封物起保护作用。

修复后的牙齿和以提供一个较稳定的“牙冠参考点”，这是测量患牙根管长度所必需的。

当患牙有全冠修复时，应根据具体情况，如治疗的难度、全冠的质量等决定保留或是去除全冠。

在一般情况下，移除牙冠后，医师能直视牙冠的形态，准确判断牙体长轴的方向，是开髓的路径更准确，避免发生髓室侧船和地穿并可协助检查牙纵折和牙隐裂等不易察觉的问题。

橡皮障的应用橡皮障是目前国际公认的最有效、安全的防感染方法，但却也是最时常被忽略的一个步骤。

在根管治疗过程中使用橡皮障，可以提供良好的视野，提高医师的工作效率，而且可以有助于防止误吞，提高病人的舒适度，避免唾液污染根管系统，方便安全的使用次氯酸钠的带刺激性的冲洗液，彻底消除根管系统的微生物，有效的提高治疗成功率。

很多医生解释不使用橡皮障的原因是病人不接受，但是根据本人的临床经验，没有一个病人曾反对使用橡皮障。

二分钱超过40%的病人能在治疗过程中彻底放松很快会呼呼入睡。

临床应用上，应选择一些较厚的橡皮障，可以防止泄露;整个橡皮障的放置应可在五分钟内完成。

牙科放大镜和显微镜的应用根管系统具有精细、复杂以及肉眼无法看到的特点，从而医师需要借用器械来了解根管内的结构。

合适的牙科放大镜能放大髓腔根管系统，有助于观察髓腔内部的细节和问题，方便进行操作，更能确定手术位置，从而减少治疗的不确定性，提高治疗效果。

在90年代初，随着牙科显微镜的出现和应用，进一步提高了口腔治疗区域的清晰度，令根管治疗的临床技术有了更进一步的改善，跟一般的放大镜不同，显微镜的光源可以进入根管内，同时视野可作数倍至数十倍放大，医生可以在显微镜下清除的观察根管内情况，整个过程在直视情况下进行，从而缩短工作时间，提高工作效率。

同时整个治疗理念也有了飞跃的变化，从前很多医生是“凭手感”来进行根管治疗，已变成“看得到做得到”的现实。

过去许多困难的根管治疗病例，如：寻找隐蔽根管、c形根管的治疗、折断器械的移除、根管刺穿的修复和根尖手术等，都因为使用显微镜而得到解决。

与1998年初美国牙医学会规定显微根管治疗是所有牙髓专业临床研究生的必修课程。

适当的牙科放大镜或手术显微镜可以有效的改善不良的工作姿势，防止头部过度前倾，这可以减少对背与颈的压力，使临床工作变得轻松舒适，更可减少日后因坐姿不好所引起的后遗症。

工作长度的确定在进行根管预备时，根管工作长度的确定是非常重要的步骤。

当定位不准确时，尤其是定位过长时，不但会对根尖组织产生直接的损伤，更可能将感染的组织和碎屑等推出根尖孔外，从而导致感染的扩散。

临床常用测定根管工作长度的方法有：感觉法纸尖测试法;X线摄片法电子测定仪。

前两种方法较主观，易受人为因素影响，而且要求医师具有丰富的临床经验。

在现代临床应用上，X线摄片法是最普遍的方法，可是X线摄片技术和质量将直接影响工作长度的确定，所以很多医师都因为不能确定工作长度而感到焦虑，跟管长度测定仪的出现正好缓解这工作上的压力，很多研究报告已证明根管测量仪是当今最具准确性的工作长度测定方法，但是目前为止，还没有一篇研究报告将多种新一代长度测量测定仪进行比较测试。

准确X线影像在根管治疗前应常规拍摄X线片，目的是提供有关患牙根尖和根管方面的资料，如牙根的数目、弯曲度、长度、根尖病变和髓腔和根管的钙化情况等，医师可以彻底了解患牙术前的情况，评估治疗难度和可行性。

如有需要时，应换一个角度拍摄第二张X线片。

临床医生必须在术前认真阅读X线片，从中找出所有有用的资料，多了解有关的情况，估计治疗的难度和可行性。

不管是术前、术中、还是术后X线片，本人都建议使用“平行投射技术”来拍照，因为这项技术所显示的牙齿影响变形较少、较真实，能提供有用的相关资料。

选用合适的专用是持片器能有助拍摄出高质量的X线片。

近年来，数码X线片在牙科诊所中的应用越来越普遍。

无须化学刺激、高速度显影、低放射量是数码X线的几大优点。

在临床应用上，数码X线还有额外的优点：1、与传统X线成像形成永久和固定影响不同的是，数码影像软件可使影像根据诊断精确性的需要进行处理、放大、再复制，这都方便与病人强对其病情进行讨论和了解;2、对比度和亮度的调节，可对影响质量进行控制，避免重拍的成本和给病人带来的辐射影响。

另外，在不用移走感应器的情况下，医师可因需要能再次拍摄。

然而，数码X线技术主要的缺点是，感应器体积过大，引致病人不适。

虽然现今的感应器体积已大大缩小，精确和舒适的放置感应器还是需要患者和医师共同合作。

有效的根管冲洗和消毒在根管预备过程中，根管冲洗是非常重要的步骤，现代的治疗理论是“预备成形，冲洗清洁”。

选用有效的冲洗液和正确的冲洗方法，对整个治疗效果具有重要的影响。

1.根管冲洗的目的是使用化学冲洗液去除牙本质碎屑，细菌及其代谢产物，所以又称“根管化学预备”。

次氯酸钠溶液是现代国际上最常用的冲洗液，研究结果证明0.5%-5.25%范围内的次氯酸钠具有理想的杀菌功效。

浓度的赠加只是增强组织溶解能力，杀菌作用没有多大的影响，目前尚没有用于根管治疗的浓度标准。

另外一种常用的冲洗液是17%乙二胺四乙酸(EDTA)溶液，它能够和钙离子、溶解无机质、协助打开侧福根管，研究表明若交替使用NaOCL和17%EDTA冲洗液，可以更有效的去除玷污层，彻底消除根管系统的细菌，增强治疗效果。

另外，冲洗针头的选择亦是非常重要，研究指出冲洗针头能尽量接近根尖区，便能增强冲洗液日作用。

临床工作时应使用约30号且侧方有开口的专用冲洗针头，它能到达理想的根管深度提供有效的冲洗，同时亦可以减少因冲洗液被挤出根尖孔外而引致严重的并发症。

2.冲洗过程中，谨记冲洗针头不能紧卡于根管内，以免将冲洗液挤压出根尖孔，整个冲洗过程要缓慢进行。

再者适当使用冲洗液冲洗根管并维持根管在预备过程中湿润状态，可防止根管阻塞的发生。

由于在感染根管治疗中，根管内特别是牙本质小管内根尖不规则区均存在大量的微生物，且不能通过一次的机械和化学预备予以完全去除，这时可通过根管消毒，杀灭根管内的微生物，提高根管清洁效果;治疗期间因为操作时间的限制，不能一次完成治疗时，也需要在根管内封入消毒药物，防止外界微生物进入根管系统。

目前国际上最被推崇的消毒剂是氢氧化钙糊剂，它是一种强碱性化学制剂，具有抗氧、分解牙髓组织、组织牙根吸收和诱导硬组织修复的作用;研究报告指出配合氢氧化钙跟NaOCL及EDTA冲洗液一起使用，可以杀死97%微生物，所以氢氧化钙是现在国际公认最有效且安全的根管消毒剂。

但是氢氧化钙的消毒作用较为缓慢，一般需要最少七天的封闭器材有效去除根管内的微生物。

临床使用时，可用蒸馏水或生理盐水来调拌，或可选用预成的产品，方便直接使用;建议使用根管糊剂螺旋输送器将糊剂送入根管，或可以使用冲洗针把糊剂直接注射到达工作长度，再用Cavit、Coltosol或IRM等物料暂封1至2周的时间。

由于氢氧化钙糊剂是不凝固的，在下次治疗时只需使用冲洗液把封药轻易冲洗出来。

基于酚类化合物毒性强，可引起组织的广泛破坏，加上消毒功效短暂和有致癌性的可能，本人反对使用这类消毒剂。

若需要使用氢氧化钙外的消毒剂，可考虑使用碘化物或洗必泰。

超声波器械的应用近年来在根管治疗上，超声波器械的应用毒治疗质量和成功产生了重要的影响。

目前，超声波器械在根管治疗上的主要用途包括：寻找根管口、清除该化物、清洁和充填等。

超声波设备主要优点包括：1、超声波可以活化、增强冲洗液的作用，增强冲洗液的消毒灭菌和溶解有机制的作用，这一点已经得到了充分的科研证明;2、通过气穴、流体力学和声流的共同作用，细菌碎屑和生物膜都可以被有效的去除;3、在临床应用上，与传统机头手机相比，超声波设备可以特供较好的入路和视野，这有助于寻找根管口等常见问题。

现在很多医生利用超声波设备来处理一些较复杂得病例。

当中包括：根管在质量、清除根管内钙化组织、扩大冠部、去除折断器械或异物、以及根尖手术等。

目前用于根管治疗的超声波产品很多，本人建议使用“压电陶瓷技术设备”因它工作尖震动比较稳定，且不以产热，更可在无水环境下操作(一般情况下，超声波设备都是无水环境下使用，因为再有水环境下使用会产生“雾化”和水珠，影响工作视线。

)镍钛预备技术根管预备式根管治疗过程中重要的一环，理想的预备工作有助于根管消毒和充填。

相反，预备不足和过程中的错误，如台阶的产生、根管偏移、侧穿、及其它问题等，将会直接影响整个治疗的成败。

传统的不锈钢K锉，一般为0.02椎度，用来预备一般根管到达连续椎度形态是比较困难合费时的;加上不锈钢材料本身的弹性不足，预备的问题就更加困难重重。

随着镍钛器械的出现和技术的改进，根管预备出现了极大的变化。

大量研究表明，镍钛器材的抗断能力，弹性和抗变型能力都明显优于不锈钢器械，用来预备弯曲的根管可以保持原有的根管形态，同时减轻医师的疲劳。

在根管预备中建议使用“冠根向根管一般技术”。

它的优点在于：1、冠根向预备先把根管口扩大和拉直，建立直线通路后弯曲度减少，可以减少器械的弹力，从而减少根管偏移的程度;根管弯曲度的减少也避免了根管预备过程中工作长度的改变。

2、减低根管冠方的阻力，使根尖部分预备更快，更容易和安全。

3、由于根管方的扩大，冲洗针很容易进入较深的位置，加强了冲洗效果。

4、在根管预备前，先去除根管上部大部分的牙髓组织和其他感染物质，能减少感染组织被推出根尖孔外的机会，降低了术后急性疼痛的可能性。

研究更指出若用旋转镍钛预备技术，牙髓组织和其他感染物质被推出根尖孔外的几乎俄也相对减少。

虽然镍钛器械比传统根管器械具有显著优点，但器械折断在根管内仍然是大部分医师担忧的问题。

镍钛器械不同于不锈钢材质的设备，不绣钢锉针的变形很容易察觉的到。

镍钛器械由于材料的特性，损伤或变形是不容易被发现，于是在下一次使用中再受压时就会折断。

镍钛器械折断分两类：1、扭转折断;2、疲劳折断;预防镍钛合金器械折断的方法是：1、正确的病例选择，根尖陡弯，双弯根管，钙化和根管内有阻塞物等都是不合适的病例。

2、先去除牙本质领，把根管口直线入路预备做好，这可以减少预备根尖部分时的阻力;预备时不要用力以减少镍钛器械的压力;时常使用小号(No.10或15)锉插入根管内，去除内部的碎屑;3、只可以在通畅根管内使用镍钛器械，建议先用K锉把根管预备到最小No.20号的大小，制定出足够的备路，才可以使用旋转镍钛设备;要是根管有急弯应改用手动预备，可使用GTHand或HandProtape等手用镍钛系统;4、限制镍钛根管锉的使用次数，防止器械因金属疲劳而折断，镍钛根管锉很少在第一次使用就折断就是这个原因。

同时，研究指出机用器械的转速与折断机会是由关联的。

临床应用上，建议使用较慢的转速(150-200rpm);然后再限定每根镍钛锉的使用次数，手动镍钛锉可使用约是十个病例，而机动旋转镍钛锉则最多为五次;遇到严重弯曲的根管，要使用新器械预备，术后应丢弃;5、使用有自动反转，扭力控制程序功能的马达手机，它能防止卡针和折断的风险;在使用时，应保持器械在根管内持续旋转，每次从根管内退出后，应小心清理器械上的碎屑，检查器械有任何变形现象，若发现应及时丢弃;6、应时常使用冲洗液和润滑剂润滑根管壁，根管治疗专用的润滑剂大多含有EDTA等钙离子螯合剂，它能使根管壁的牙本质变软，有效润滑根管壁，有利于根管预备器械的操作，减少工作时的阻力，防止折断。

专用的润滑剂如Glyde与次氯酸钠溶液配合使用时可产生大量气泡，能帮助把松解的牙本质碎屑浮出;在活髓牙的治疗过程中使用，更可以减少牙髓组织阻塞根管;适当使用根管治疗润滑剂能帮助去除牙本质玷污层，提高整个疗程的效率。

总的来说，机用镍钛设备提供了一个简单、快捷的根管预备方法。

可是现在市场上系统选择很多，本人建议在选购时要先了解制造商的背景和产品的功效，耐用性、简易度、科研报告和售后服务等，更要注重培训及个人练习，不要轻易相信宣传广告。

三维热牙胶根充技术根管充填是根管治疗的最后一步，它的目的是将预备、消毒后的根管进行严密封填，隔绝口腔或根尖周组织对根管系统造成渗漏的所有路径，促进根尖周及牙周组织的复原，同时防止根尖周病的发生。

为了获得良好的“三维充填’效果，怎样选择和和适当的使用根充材料是非常重要的。

现代根充材料主要是牙胶尖和封闭剂，他们需要一起配合使用，不论使用何种充填技术，单独使用牙胶尖或根管封闭剂都不能达到根充要求的标准。

现今使用的牙胶尖没有多大变化，相反分封闭剂种类繁多，选用合适的封闭剂对根充质量的控制又十分重要的意义，本人建议使用氧化锌丁香油类或树脂类的封闭剂，给予它们有良好的生物兼容性、流动性、封闭性和重组的操作时间，和可以配合热牙胶根充技术的使用，并具有大量正面的科研报告。

现代根充技术主要有以下三种：1、侧方加压法;2、垂直加压法;3、固核载体插入技术;这三种技术以侧方加压法最为常用，它的优点是容易掌握、操作简单、根充长度交易控制预处理及不容易超充;它的缺点包括：充填不足(有空隙)、尤其是不规则的根管形态如C根管、衙内吸收等;封闭剂对牙胶的比例较高;策反加压齐用力过大会导致根折。

临床上，大多数医生都采用”冷侧方加压法“;如想改善根充质量，可考虑改用”热侧方加压法“，用法是先将侧方加压法器加热后才插入根管内，借此软化牙胶，这有助于使牙胶进入根管内部规则部份，减少牙胶尖之间的空隙，从而增加根充密度。

如想更进一步提高根充效果，可以使用其它热牙胶技术，如“垂直加压法“和’固核载体插入技术’。

垂直加压法是首先由Schilder在1967年所提出的一种根充方法，其特点是把根充材料加热软化，使用特制的垂直加压器向根尖方向垂直加压，反复加热后的加压动作，促使根充材料紧密充填根管个部分，达到三维严密封闭根尖口的效果。

现今临床上多使用电加热器械，如Touch`年Heat(Sybronendo),操作技术上较为容易且安全。

研究表明，垂直加压法的封闭根管能力由于侧方加压法，因此这根充法广受牙髓治疗专科医生重视，但由于操作上较为复杂，所需器械也较多，而没有被大多数临床医生所采用。

为了简化牙胶加热软化和加压充填的方法，Johnson于1978年提出了一种使用不锈钢根管错携带热软化牙胶的根充技术，被称为”固核载体插入技术“。

该系统包括一个热软化炉和一组带柄不锈钢或塑料蕊表面包裹一层牙胶的充填体所组成。

采用这方法充填根管省时省力，操作简便，可获得理想的三维充填。

经过二十多年的改进，固核载体插入技术以非常成熟，得到了广泛应用，这技术特别适用于长而弯的根管。

这项技术的缺点是超冲的情况较多，建议的解决方法包括;将充填体的插入深度减少约1mm和使用少量的封闭剂，插入的动作亦要缓慢，这样可有效改善超冲的情况。

治疗后患牙的修补经根管治疗后的牙齿没有及时进行冠部修复是导致治疗失败的一个重要原因。

“无髓牙”因为牙体组织失水变缺，且大都缺损严重，如未能及时修复，不仅无法恢复患牙原有的功能，还会导致诸如冠折，修复体脱落、牙周组织炎症，以及经冠部渗漏(CoronalLeakage)引起的根尖周在次感染等，从而影响整个治疗的成功率。

Ray和Trope对根管充填质量和冠修复质量与根尖周病的关系作出研究报告，确定适当冠修复对治疗成功的重要性，冠部严密充填能确保减少冠渗漏的机会。