影响残冠残根保存治疗的因素

    影响残冠残根保存治疗的因素

    随着社会物质文明和精神文明程度的不断提高，人们的健康意识在日夜增强。口腔门诊者中，主诉要求拔牙者已越来越少，与此相反，要求保留自然牙如残冠、残根者越来越多，其中中、老年患者尤为突出。我们依据现代口腔医学的新观念，结合口腔新材料、新技术的发展状况，在分析残冠、残根的临床特点、保存意义和条件的基础上，讨论有关残冠、残根的保存治疗方法和合理利用等问题。

    一、残冠、残根的主要病因和临床特点

    1、基本概念：很多原因可使牙齿硬组织缺损，牙冠的解剖形态不完整。当牙冠硬组织丧失超过1/2时，称为残冠;冠部的硬组织完全丧失或接近全部丧失则为残根。

    2、主要病因：残冠、残根属于牙体硬组织病的范畴。牙体硬组织病按其病源可分为龋源性和非龋性两大类。非龋性牙体硬组织病包括牙体发育异常、牙齿损伤和牙齿感觉过敏症。其中龋病及其继发病和牙齿损伤是造成残冠、残根的主要原因。牙齿损伤可分为慢性损伤(磨损、楔形缺损、隐裂)和急性损伤(各种创伤)。撞击或咬及硬物造成牙体硬组织大块缺损是意外、突发的，一般难以预防。龋病、咬合磨损、楔形缺损等形成残冠、残根的过程则是缓慢的渐进的，可以做到早期发现和早期治疗。目前在临床上要特别注意咬合磨损的危害性，因为它造成的牙齿残冠、残根通常涉及多个区甚至全牙列。咬合磨损是咬合病的临床表现之一，探明并消除咬合病的病因才能延缓或终止牙齿磨损。

    3.临床特点：残冠、残根的临床特点大致有以下几个方面：①牙髓状况与患牙牙体硬组织缺损的程度有关，缺损波及髓腔者将继发牙髓、根尖周疾患;②牙周状况与患牙发病时间的长短有关，在形成残冠、残根的初期，牙周组织的状况一般较好，但是，若残冠、残根长期得不到治疗，残冠可因与邻牙的邻接关系不良、咬合创伤、不良食物流冲击以及食物嵌塞等引起牙龈炎、牙周炎等，残根也将因长期得不到咀嚼功能的刺激，其牙槽骨出现废用性的萎缩;③患者的咀嚼效率与残冠、残根患牙的数量有关，残冠、残根的患牙越多对咀嚼效率的影响就越大，甚至可以形成偏侧咀嚼的习惯;④残冠、残根还会影响患者的面容和发音等，特别是发生在前牙的残冠、残根，其影响更加明显。

    二、保留残冠、残根的意义

    1、残冠、残根可以承受一定的咀嚼压力：残冠、残根的牙体硬组织缺损广泛，但牙周膜组织依然存在，可以发挥正常作用。牙周膜是联结牙齿和牙槽骨的主要结缔这，它不仅能缓冲牙齿所接受的压力，还能将其转变成牵引力，均匀地分布到牙槽骨表面。并且，牙周膜中的压觉感受器还能将接收的力学信号转变为电信号传递到中枢神经系统，对咬合力起到反射性的调控作用。

    2、残冠、残根的触觉感受基本正常：牙周膜组织中的神经大部分是本体感觉神经，其主要功能是触觉及深压觉。触觉感受器十分灵敏，当患牙在咀嚼食物中，可感知食物的各种物理性质。

    3、残冠、残根可延缓患牙牙槽骨的吸收：牙槽骨是最容易发生变化的骨组织。其变化主要依赖于牙齿是否存在，牙周膜、牙槽骨是否健康。无论牙冠缺损多严重，只要牙周膜存在，就能接受到咀嚼等生理功能的不断刺激和将刺激信号传导到牙槽骨，使牙槽骨组织发生改建。骨改建一方面是吸收，另一方面是新生。咀嚼过程中，残根接受的主要是接近垂直向的压力，该压力经过牙周膜的转换，作用到牙槽骨的则是拉力。受拉力刺激的牙槽骨骨小梁有所增加，骨组织较致密。虽然残冠、残根在咀嚼运动中接受的力学刺激可能较弱，但仍然可延缓患牙的牙槽骨吸收。如果残冠、残根被拔除，咀嚼等生理功能刺激消失，该部位的牙槽骨将随之发生费用性萎缩、骨小梁变细小，骨髓腔宽大，支持骨疏松，甚至牙槽骨吸收。

    4、残冠对维护牙列的稳定有重要作用：有些残冠与邻牙能保持一定的邻接关系，这样就可以防止邻牙的倾斜、松动和移位;如果残冠与对颌牙保持有接触关系，可以防止对颌牙伸长等。因此，保存治疗，合理利用和修复残冠、残根，对于维护牙列的稳定十分有益。

    5、残冠、残根得以保留有助于患者的心理健康：人体是一个具有复杂结构和多种功能的有机体。人体结构和功能之间，各器官和系统之间，以及人体与其所处的自然环境和社会环境之间都是密切联系和互相影响的。如果一些患者的残冠、残根得不到有效的保存治疗、形成了缺牙豁齿的状态，不仅影响口腔的主要生理功能，而且牙槽骨易吸收，面容显得苍老，发音不准并漏气，易引起心理障碍，不愿参与社会活动，在众人面前难以启齿，直接或间接地影响到他们的生活质量和工作效率。世界卫生组织(WHO)已经将口腔健康列为全身健康的标准之一，还提出了“8020”活动，即人们生活到80岁时，口腔内保存有20颗能行使生理功能的自然牙齿。也就是说将到一定年龄时段，口腔内存留自然牙齿的数目多少，作为口腔健康的一个重要标志。因此，保存治疗残冠、残根，使之恢复自然的形态和功能，对于预防牙体牙周支持组织病变的发生，协调口颌系统的功能，提升患者的生活质量，促进患者的身心健康，都是十分重要的。

    三、残冠、残根保存治疗的有关因素

    1、患者因素：由于残冠、残根保存治疗本身具有一定的风险性，且费时间、费精力、费经费，再加上中国目前口腔医师严重缺乏，无论是综合医院的口腔科，还是口腔专科医院，就医的患者总是非常多，排队等候的时间长，在这样的状况下，残冠、残根是否采用保存修复治疗，患者的主观需求将起重要作用。必须在患者知情、同意充分了解治疗程序、可能出现的问题以及怎样积极配合后，进一步制定保留残冠、残根的治疗和修复方案，再按计划实施。如果患者不愿意保留残冠、残根，要求拔除或本人及家庭的经济状况、时间、精力等不允许的情况下，应充分尊重患者的权益。

    2、患牙因素：现代口腔医学强调牙体牙髓器官和残冠、残根的保存修复，并不是说所有的残冠、残根都可以保留。残冠、残根是否能够保存修复治疗，有严格的适应证。要保留残冠、残根，就患牙而言，其关键的要素有三个方面，即患牙的感染能够得到控制;残冠、残根治疗后可以立在利用;保留残冠、残根的价值和综合效益优于不保留、优于拔除残冠、残根患牙后的义齿修复。如果能达到以上条件，可考虑采取保存修复的序列治疗。反之，患牙的感染难以控制;残冠、残根的支持组织过少、不能再利用;保留残冠、残根的价值和综合效益不优于拔除患牙后义齿修复时，则拔除。

    3、治疗因素：患者要求保存治疗残冠、残根，患牙本身具有保留价值，如何有效的保留并修复残冠、残根主要取决于两个方面：一方面是医务人员的技术、能力;另一方面是口腔的专科设备和材料。保留并修复残冠、残根需要牙体、压碎、牙周颌牙槽外科、正畸科、修复科医师协同进行综合序列治疗，形成综合治疗的联合体。联合体由口腔各专科医师、技师和护士(或口腔医士)等组成。成员们既要有口腔综合知识理论，还应具备口腔专科的特色技术和能力。此外，所在的医疗单位还应该具备一定的口腔专科设备和治疗残冠、残根的器械材料，以保障牙体、牙髓、牙周和牙槽外科、正畸科、修复科有关治疗所需。