关于覆盖义齿的临床制备以及技工的制作

   覆盖义齿(overdenture)又称上盖义齿(overlydenture)，是指义齿的基托覆盖并支持在已做治疗的牙冠或牙根上的一种全口义齿或可摘局部义齿。被覆盖的牙齿或牙根称覆盖基牙。

   牙槽骨对稳定义齿、支持牙合力起着重要作用，牙槽骨的健康与否直接关系着义齿的修复效果。因此，如何保持牙槽骨是十分重要的课题。经国内、外学者的研究和临床实践，证实了保存天然牙或经治疗的牙根，有利于保存牙槽骨。这不仅增加了义齿的稳定，而且还加强了常规义齿无法比拟的生理功能。   近30年来，国内外对覆盖义齿的理论研究、设计与制作，新材料的应用以及临床效果的观察等方面有很大进展。特别是近几年对覆盖义齿的生物力学进行了大量研究，对附着体不断改进、完善，使之更适合于生物力学的要求。目前覆盖义齿在国内外已广泛应用于临床。   一、覆盖义齿修复的生理学基础   (一)牙齿与牙槽骨相互依存   牙齿与牙槽骨之间存在相互依存的关系。牙槽骨随着牙齿的萌出、生长而发育，依牙齿的健康和功能而得以保存。一旦牙齿由于某种原因被拔除，则牙槽骨的高度和宽度随即发生变化，逐渐萎缩，直至牙槽骨丧失殆尽。虽然影响牙槽骨吸收的因素很多，但是以牙齿的影响为最大。目前已知的预防牙槽骨丧失的唯一可靠方法就是防止牙齿丧失。   牙齿缺失后即使是配戴了义齿，牙槽骨仍呈进行性吸收，时间愈长，牙槽骨丧失愈多。Tallgren(1967，1969)对配戴全口义齿病人进行了追踪观察。他发现戴义齿的前半年，下颌前部牙槽骨高度吸收为上颌的2倍。7年后，下颌前部牙槽骨高度吸收为上颌的4倍，而且下颌牙槽骨的吸收远较上颌为甚。这主要是由于全口牙齿拔出后，牙齿的感受性丧失，全部殆力由牙齿转移至粘骨膜上，从而引起牙槽骨进行性吸收。又可能由于下颌骨的体积和形态的关系，使下颌牙槽骨对义齿传导的各种功能性和非功能性力量的反应较上颌敏感。Crum等(1978)对戴全口义齿与戴全口覆盖义齿病人的骨吸收进行了比较，追踪5年的研究结果发现：保留尖牙的覆盖义齿可保存牙槽骨。他们采用头颅X线片及研究模型，对上、下颌前部牙槽嵴垂直向骨吸收进行测量，发现戴下颌总义齿的病人骨吸收(5．2mm)较戴覆盖义齿者(0.6mm)多8倍。这充分说明戴覆盖义齿可大大延缓牙槽骨的吸收。   (二)牙周膜本体感受器   感受器是感受神经的末梢。牙周膜内具有很多本体感受器，能感受关于运动和体位的感受冲动，并将信号传人神经中枢。牙周膜是参与咀嚼活动的重要组成成分之一，覆盖义齿依靠天然牙或牙根支持。当义齿行使功能时，力的刺激可以通过牙根部牙周膜本体感受器传人中神经，使病人能感觉力的方向、大小以及区别食物的形状和硬度，使病人咀嚼食物更加有效，提鬲了咀嚼效率。    Edel(1973)经临床研究证实，经根管治疗后的覆盖基牙，仍然保持有牙周膜本体感受器。同时他还证实，牙槽骨吸收对牙齿本体感受作用影响甚微或基本上无影响，牙周膜的存在是本体感受作用的关键因素，只要残根与牙槽骨之间保留有少量完整的牙周膜，则灵敏的神经反应。二、覆盖义齿修复的适应证与禁忌证(一)适应证   1．有先天性口腔缺陷 如腭裂、部分牙先天缺失、小牙畸形、牙釉质发育不全以及锁骨、颅骨发育不全症等。其主要临床表现为牙错位、牙体小、牙冠形态异常、牙齿之间存在不同大小的间隙、咬牙合异常、牙根短等。若采用常规义齿修复，难以解决义齿的支持、固位及美观等问题。   2．后天性口腔病 如龋病、严重磨耗致牙冠大部分缺损或变短；伸长牙、低位牙、过度倾斜及错错位牙，严重影响咬抬或义齿的戴人；严重的安氏Ⅲ类错牙合畸形；口内仅余留下前牙，而上前牙区牙合力较大；尽管余留牙的牙周组织健康状况较差，但在牙弓中的位置适当，仍可选做覆盖基牙。3．对抗天然牙的抬力 缺失牙的对颌为天然牙，产生较大牙合力，特别是肯氏工、Ⅱ类牙列缺损时，如能在远中端保留覆盖基牙，则可减少游离鞍基下沉，有利于近中基牙、牙槽骨以及软组织的健康。   4．覆盖义齿用于成年人效果最佳 青少年采用覆盖义齿修复时需定期复查。在乳牙的残根上放置可摘的间隙保持器，藤井仁毅将其称为儿童覆盖义齿，能有效地防止因乳磨牙早失而造成的第一恒磨牙向近中倾斜、移位。

   5．适用于单颌全口义齿。(二)禁忌证1．患有牙体、牙髓或牙周等疾病而未治愈者。2．丧失维护口腔卫生能力，或患有全身性疾病如严重的糖尿病病人。3．修复牙列缺损或缺失的禁忌证，也适用于覆盖义齿修复。三、覆盖基牙应具备的条件(一)覆盖基牙牙周组织状况选择覆盖基牙主要应考虑牙周组织的健康状况，其选择标准是无牙周袋或牙周袋浅；有正常的龈附丽；牙周组织无炎症；牙龈无出血；牙周袋无溢脓；松动度不超过I°，牙根至少有1／2的骨组织支持。若患有牙周疾病，经治疗牙周袋变浅并有足够的附着龈时，仍可选作覆盖基牙。若是多根的磨牙，其中某个根的牙周组织较健康，行磨牙半切除术后，拔除患侧牙根，将具有健康牙周组织的根进行根管治疗后作为覆盖牙。(二)覆盖基牙牙体状况   患有牙体、牙髓病的牙，必需进行治疗，治愈后方可选作基牙。根管已钙化的残根若根尖无感染，可不进行根管治疗而被选作基牙。(三)覆盖基牙的位置   覆盖基牙的位置视口内余留牙而定，前、后牙均可选用。通常单颌保留2-4个基牙。若口内余留有可供选择的牙齿，则根据下列情况选择基牙的位置。   1．全口覆盖义齿基牙的位置   (1)前牙和后牙均可选作基牙，但多选择前牙，特别是尖牙。这是因为前部牙槽骨较后部牙槽骨更易吸收。前牙为单根，根管治疗的疗效好。特别是尖牙的牙根长且粗大，在牙弓上占据重要的位置，又往往是牙弓中最后脱落的牙齿。故在临床上以保留尖牙最多，其次为第一或第二双尖牙。切牙也可以保留，保留磨牙较少。   (2)覆盖义齿的基牙*好分散在牙弓的两侧，有4个分散的基牙支持较为理想。由基牙形成的支点线呈平面时义齿更稳固，应避免斜线式支点线。

    2．可摘局部覆盖义齿基牙的位置   (1)远中游离的局部义齿，若设计成混合支持形式，此时可在远中尽可能接近磨牙后垫处选择一覆盖基牙，哪怕是做半切术，保留一个健康牙根，也有利于对义齿的支持。   (2)覆盖基牙*好位于牙弓上承受牙合力较大的部位，特别是多个后牙缺失，而对颌为天然牙的情况下。四、覆盖基牙及其上附着体   根据口内余留牙牙冠的完整程度，覆盖基牙的形式有两种，即长基牙和短基牙。(一)长基牙   在龈缘上保留有3—8mm牙冠的基牙称为长基牙。此种基牙暴露在口腔中的部分较长，对覆盖义齿具有垂直向和侧向的支持作用，但同时受较大的侧向力及扭力影响。欲选择长冠基牙覆盖义齿时，务必严格掌握适应证：基牙应具有良好的支持骨；基牙数目不宜太少；颌间距离较大等病例，如牙齿过度磨损，先天性部分无牙伴小牙畸形的病人。   在长冠基牙上制作覆盖义齿有两种方法：其一是对基牙进行少量的牙体制备后，按常规方法制作义齿，完成后的义齿直接覆盖在长冠基牙上；另一种方法是，按制作金属全冠的方法对基牙进行牙体制备，取模后制作金属顶盖(相当于全冠)，并粘固在基牙上，称之为单顶盖，随之按常规方法完成义齿。也可在单顶盖上再做一顶盖，此顶盖固定在义齿的基托内，此种称之为双层顶盖。