厌氧菌与根尖周围组织疾病的关系

   根尖周病与龋病、牙周病一样，也是一种细菌感染性疾病，这是毫无疑问的。可是，根尖周病是否是由某些特异性细菌所致，至今尚无明确结论。近20多年来，由于厌氧菌的取样、培养、分离、鉴定等技术的进步，越来越多的研究发现，厌氧菌是感染根管和尖周病损区的优势菌，厌氧菌在根尖周病的发生、发展中起着重要的作用。因此，正确认识厌氧菌与根尖周病的关系对探讨尖周病的发病机制、预防疾病的发生和提高临床疗效均有重要意义。

一、厌氧菌是感染  感染根管内的细菌是根尖周病的重要致病匾子，这已得到广泛的肯定。为了研究根尖周病的病原菌，很多国内外学者应用最新技术，进行了大量的感染根管内细菌分离、培养、鉴定的研究。        Yoshida等对36个有尖周病损的感染根管进行细菌分离，结果表明：专性厌氧菌的分离率在79％以上，它们中以真细菌属(Eubacteria)、类杆菌属(Bacteroides)和消化链球菌属(Pep—tostreptoCOCUA)检出率最高。平井久行等为了解感染根管内细菌分布的状态，从38个非开放性感染根管壁的牙本质内分离出了103株细菌，计有39种菌，17个属，其中专性厌氧菌是优势菌，它们中又以类杆菌属、真杆菌属、乳杆菌属(Lactobacillus)和放线菌属(Actinomyces)等分离率最高。Leuis等报告了与上述相似的研究结果，他们从50例急性牙槽脓肿的脓液中分离了166株细菌，其中专性厌氧菌占大多数(74％)，分离率较高的细菌依次为消化球菌(32例)、口腔类杆菌(B．oras)(20例)、消化链球93．3％。重要的厌氧菌属分别为类杆菌属、具核梭杆菌属、放线菌属、韦永氏球菌属。小林芳等8个感染根管中有7个培养出专性厌氧菌。     以上研究结果均说明，感染根管内的细菌均为混合感染，而其中专性厌氧菌是优势菌。从分离的菌属看，类杆菌、消化链球菌、消化球菌、真细菌的分离率最高。

二、感染根管内的厌氧菌与根尖周病临床症状间的关系   Yoshida等对36例尖周病的感染根管的细菌分离结果表明：有明显尖周症状组专性厌氧菌的分离率为79％，明显高于无症状组；而无症状组的12例中仅4例分离出专性厌氧菌，同时发现大消化链球菌(P．magnus)和类杆菌与急性症状有关。国内邓惠姝、赵雪梅等对30例急性根尖周炎和15例慢性根尖周炎患牙根管内的细菌感染情况进行了研究比较，结果发现，根管内均为混合感染，厌氧菌检出率高达舛％，急性组感染根管内的产黑色素类杆菌和具核梭杆菌的检出率明显高于慢性根尖周炎组，慢性根尖周炎组放线菌属的检出率明显增高，而在急性尖周炎组却并未查见。由此推测，产黑色素类杆菌和具核梭杆菌可能是死髓牙症状发展和根尖周炎急性化的病原菌，而放线菌可能与顽固的慢性根尖周炎有关。由于放线菌产生毒素和缺乏组织分解酶，可导致组织的慢性炎症。临床上一些经久不愈的慢性根尖周病变和窦道常能检出放线菌并经抗放线菌治疗而痊愈。

   (1995年)对11名患伴窦道的慢性尖周炎的12只患牙进行了窦道和根管内的细菌分离培养，结果分离到舛个菌株，其中最常见的细菌为菌等，与根管菌丛相比较，窦道菌丛无特殊。纵观各学者的研究结果可以发现，在与根尖周病关系密切的厌氧菌中，以产黑色素类杆菌最引人注目。Griff等于1980年就提出，产黑色素类杆菌与根尖部管内恶臭等有关。Haapasalo等对35个有急性症状和27个无症状的根尖周患牙进行研究，结果发现，在急性症状组分离出较高的产黑色素类杆菌，其中中间型类杆菌分离率最高，而牙龈类杆菌和牙髓类杆菌这两种产黑色素类杆菌仅在急性症状组分离到。Lewis对50例急性牙槽脓肿脓液的细菌进行了研究，结果发现，产黑色素类杆菌、具核梭杆菌和消化链球菌是其中的优势菌。       综上所述，类杆菌属(包括产黑色素类杆菌群和不产黑色素类杆菌群)、具核梭杆菌属、消化链球菌等与尖周病变向急性阶段转化有明显的关系。产黑色素杆菌群中的中间型类杆菌、牙龈类杆菌、牙髓类杆菌等，和不产黑色素类杆菌群中的颊类杆菌、口腔类杆菌等，与临床症状间有比较明显的关系。然而以上这些细菌只是正常口腔中的固有菌，它们之所以致病，首先因其转移到根管内，继而在那里大量繁殖，使菌群间的相互制约关系发生了变化，进而也使其与宿主间的相互作用、相互制约关系发生了变化，从而导致了发病。因此，对感染性疾病来说，致病性大小不仅取决于细菌本身的毒力，而且在很大程度上也取决于致病菌数量的多少。但近年来这方面的研究报道不多，这可能是由于在研究感染根管内的细菌时，定量问题尚未得到很好的解决。Lewis等对脓液内细菌做了定量培养，结果平均浓度为：专性厌氧菌106．9CF-ti／mi土0．2CFU／ml，兼性厌氧菌为105．7CFU／ml土0．2CFU／ml。三、感染根管内厌氧菌的免疫学生物活性作用   随着医学免疫学在各个领域的深入发展，人们已经认识到，根尖周病就是机体对感染根管内抗原物质的免疫应答在局部的表现形式。现已查明，厌氧菌是感染根管物质，故许多研究者对它们的免疫学生物活性做了大量的研究。      根尖周病变组织内有许多浸润的炎症细胞，特别是细胞，它能刺激免疫活性组胞产生和释放各种生物活性再子，在结缔组织的破还和骨吸收中起着重要作用。高本尚宏等研究了从感染根管内分离的4种优势菌，即颊类杆菌、口腔类杆菌、浸肺类杆扛菌(B．pneumosintes)和韦永氏球菌(V．parvula)对巨噬细胞的影响，发现所有供试菌都有巨噬细胞游走刺激作用，但未发现它们有诱发巨噬细胞产生可溶性因子胶原酶的作用。至于诱发巨噬细胞产生PCE2的作用，各供试菌在0-48h作用最强，颊类杆菌和口腔类杆菌的作用较其他菌强。谷信之等研究了从感染根管内分离出的10种菌(其中有7种专性厌氧菌)对B和T淋巴细胞的丝裂原作用，结果表明，革兰阴性细胞、韦永氏球菌促B细胞分裂性。还有研究表明，以上4种供试菌都有激活多克隆B淋巴细胞(PBA)的作用。它们的活性成分是菌体内毒素脂多糖(LPS)和细胞的蛋白，即供试菌的PBA作用是LPS和细胞蛋白质所介导的。Johne等研究中间型类杆菌和大肠杆菌(J．coli)的内毒素对人单核细胞的作用，发现前者某些剂量可引起溶酶体的酸性磷酸酶活性增高，C3b受体调节的吞噬细胞活性增加，后者对这两种物质有明显的抑制作用。     以上主要讨论感染根管优势厌氧菌的抗原性作用，关于宿主的反应方面，林方友等在检查根尖周病人感染根管内的厌氧菌的同时还检查了他们的根管内出液体、牙周袋内出液体和血清中的IgG抗体水平，以了解机体的体液免疫反应。结果发现，导致上述三液中IgG抗体水平上升的细菌有：伴放线放线杆菌、不解糖类杆菌、躯体类杆菌等。但大多数样本根管内渗液和牙周袋内渗液的IgG水平与血清中不同，反映出局部免疫反应和全身免疫反应不同。研究结果表明：专性厌氧菌与尖周病损的病因有密切的关系，但并未发现特异性的免疫反应。     革兰阴性专性厌氧菌是感染根管内的优势菌，构成其细胞壁成分的LIS是其致炎的主要物质。它有一系列的生物活性作用和(或)毒性作用。堀场直树等通过细胞毒性试验发现，产黑色素类杆菌和小韦永氏球菌的LPS在10p．gml／时就能抑制间叶瘤细胞生长。小韦永球菌的LPS在25sr／mt时可抑制1．29成纤维细胞生长。有人对于感染根管内LPS量与临床症状间的关系也做了研究。堀场直树等研究发现，感染根管内LPS的量不仅与革兰阴性菌量有关，还与症状等因素有关。在有症状牙中，LPS的量比无症状牙高。堀场直树等还观察工丛尘且病治化，发现83．3％的牙为革兰阴性菌感染，细菌的量随封管次数增加而减少，LPS量亦随之减少。四、优势菌的药敏研究  根管治疗的根本目的就是要灭绝残存在感染根管内的细菌。感染根管内栖息的优势菌有哪些，以及用什么样的消毒药物来杀灭它们，是根管治疗必须搞清楚的问题。近些年在药敏研究方面有一些报道。        Haapasalo等在对感染根管优势厌氧菌分离的同时，也做了药敏研究。他发现从62个感染根管中分离出的32株产黑色素类杆菌，除2株牙垢类杆菌对青霉素G轻度耐药外，30株菌对青霉素G均敏感。Lewis等对从50例急性牙槽脓肿脓液中分离的166株细菌，比较其初代培养和次代培养菌的药敏试验，结果发现这两者的一致性达舛％。这166株菌中绝大部分均对青霉素、羟氨苄青霉素、红霉素、氯林可霉素敏感，但无一种抗生素对所有菌株均敏感，有一部分兼性厌氧菌对灭滴灵不敏感。Heimdahl等对58例牙源性颌面部感染脓液中分离的细菌做药敏试验，发现174株厌氧菌几乎都对青霉素敏感，但对红霉素的敏感性较差，具核梭杆菌中的7／9株是耐红霉素的菌株。所有厌氧菌均对氯林可霉素和强力霉素敏感。综上所述，从感染根管或脓液中分离的厌氧菌均对青霉素、氯林可霉素、强力霉素等敏感，对红霉素也较敏感。由于青霉素较便宜，是杀菌剂，申而在临床治疗中选用青霉素是合理的，但是有时也会出现过敏和耐药性的情况。内酰胺酶活性的同时，还研究了它们对青霉素类和头孢菌素的敏感性以及它们之间的关系，结果发现，类杆菌产生p—内酰胺酶的活性与其对抗生素的敏感性有关，产黑色素类杆菌中产生日—内酰胺酶的菌株就是对抗生素耐药的菌株，有些学者对根管治疗的局部用药抗菌效果进行了研究。

  Ohara等对6种根管冲洗液进行了痤疮丙酸杆菌、小韦永氏球菌、发酵乳杆菌、牙龈类杆菌等的药敏试验，结果发现0．2％洗必泰是最有效的抗菌物质，3％过氧化氢液、5．25％次氯酸钠液和17％EDTA液的杀菌性较好，而