根管治疗知情同意书

同意书拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗；口4．           根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。

该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。

   因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：口1．麻醉意外       口2．损伤血管，出血不止         口3．损伤神经口4．损伤牙齿       口5．上颌窦穿孔                 口6．诱发全身并发症口7．肿痛加重       口8．侧壁穿孔                   口9．器械折断口10．穿髓          口11．牙髓炎                    口12．损伤涎腺导管口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近口14．术后感染      口15．术后出血                  口16．干槽症口17．异物不适感    口16．牙龈炎                    口17．牙齿龋坏口18．牙体脆性变大，容易折断                         口19．面部疤痕或畸形口20．其他我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者／法定监护人／委托代理人／签名   (需附有效证件复印件、授权文件。